(3) じん肺管理区分決定申請の方法について

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じん肺管理区分決定申請については、以下の書類をそろえて栃木労働局長に申請して下さい。

(1)定期申請(12条)の場合
 イ エックス線写真等の提出書(様式第2号)・・・ 様   式 (Word:36KB) 記 載 例 (PDF:281KB)
 ロ じん肺健康診断結果証明書(様式第3号)・・・ 様   式 (PDF:140KB)
 ハ 胸部エックス線直接撮影の写真
 ニ その他参考資料(必要に応じて)


(2)随時申請(15条・16条)の場合

(1) 労働者が申請する場合(15条)
  イ じん肺管理区分決定申請書(様式第6号)・・・ 様   式 (Word:32KB)  記 載 例 (PDF:243KB)
  ロ じん肺健康診断結果証明書(様式第3号)・・・ 様   式 (PDF:140KB)
  ハ 胸部エックス線直接撮影の写真
  二 その他参考資料(必要に応じて)

(2) 事業者が申請する場合(16条)<<特別申請>>

 特別申請とは、過去に管理2以上のじん肺管理区分決定を受けていた者で、その後のじん肺定期健康診断を
実施した医療機関において、じん肺の所見がない(胸部エックス線写真での判定が0/- 0/0 0/1となった場合)
と判定された者については、栃木労働局長にじん肺管理区分決定申請を行い、管理区分を決定してもらわなけ
ればなりません。

 なお、当該申請を行わなければ、過去に決定した管理2以上となります。
 イ じん肺管理区分決定申請書(様式第6号)・・・ 様   式 (Word:32KB) 記 載 例 (PDF:250KB)
  * 申請用紙右上余白に特別申請と朱書きすること。
 ロ じん肺健康診断結果証明書(様式第3号)・・・ 様   式 (PDF:140KB)
 ハ 胸部エックス線直接撮影の写真

 二 その他参考資料(必要に応じて)



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この記事に関するお問い合わせ先

労働基準部 健康安全課 TEL : 028-634-9117

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